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蛇伤治疗中的误区

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放大字体  缩小字体 发布日期:2015-07-02  浏览次数:1301
核心提示:毒蛇咬伤是一种突发的急性中毒事件之一,病情变化快,症 状凶险复杂,如果处理不及时或处理方法不当,往往造成不良后 果,轻者致残,重者丧失生命,这一直是蛇伤救治研究中的课题 之一。

毒蛇咬伤是一种突发的急性中毒事件之一,病情变化快,症 状凶险复杂,如果处理不及时或处理方法不当,往往造成不良后 果,轻者致残,重者丧失生命,这一直是蛇伤救治研究中的课题 之一。近年来,对蛇伤危重症的抢救水平得到了很大的提高。但 由于毒蛇咬伤多发生在野外作业,往往基层医疗条件有限,一些 地方仍采用原始的落后治疗方法。笔者根据多年来的体会,认为 目前毒蛇咬伤的救治还存在许多误区,值得临床注意。

 

(一)毒蛇咬伤早期处理失当

1.患肢结扎失当

关于结扎问题,〖3前仍有不少作者(包括教科书及几乎所有 有关蛇伤治疗的书籍)认为,毒蛇咬伤的早期处理仍有结扎的必 要,一些医务人员甚至认为结扎时间越长越好,认为“一旦结扎 带放松,蛇毒就会攻心”。因此,一些病人因结扎过紧和结扎时间 过长,导致肢体缺血坏死,典至被截肢而残废或死亡。这种悲剧, 近年来仍时有报道。

 

 蛇伤治疗

在正常情况下,人休血符能通过的相对分子质量为5000左 右,而蛇毒的相对分子质量均大于这个数字,但蛇毒是一种成分 复杂的毒性蛋白质,人被毒蛇咬伤后,由于蛇毒的毒性作用造成 局部组织肿胀,血管通透性增加,从而促进和加速蛇毒吸收人血。 实验表明,被毒蛇咬伤后,蛇毒在3〜5分钟内就可进人血循环, 30分钟左右在血中就可达到最高浓度。在这种情况下如果再行肢 体结扎,可使局部肿胀加重,血管通透性进一步增加,从而促进 了蛇毒的吸收,加快中毒。

结扎过紧或结扎时间过长,还可因静脉血回流受阻而使静脉 压升高,在蛇毒的局部作用下(尤其蝰蛇、五步蛇等出血毒素的 作用),可助长伤口出血,加重局部组织坏死,溃疡面加深、扩大, 还可能因结扎松开后蛇毒突然间大量进人体内而造成中毒性休克, 甚至导致急性肾功能衰竭。有关结扎导致的严重后果,近年来常 有报告。据报道,蛇伤468例中,有3例因长时间结扎使肢端坏死 而被截肢;专家总结5例被截肢的蛇伤病人,认为主要是结扎绳 过细(用麻绳或藤类)导致肢体缺血坏死;收治的20例蛇伤病人 中,因结扎而致远端坏死就达7例,其中死亡1例。可见,人为的 结扎不当,可致肢体缺血、缺氧、细胞变性、坏死。蛇毒高浓度 局限在一定范围,势必加重局部组织损害而造成不可逆的病理 改变。

广西医师发现在同等的条件下,凡是绑扎而来的病例,其局 部肿胀的消除就慢,尤其是眼镜蛇咬伤进行绑扎了数小时以上的 病例,其溃疡的发生几乎不可避免。经临床观察也发现,被烙铁 头咬伤后,如果伤肢不结扎,很少发生伤口溃烂。通过82例蛇伤 局部结扎问题分析,认为结扎不能有效地阻止和减缓蛇毒的吸收, 不能减少危型病例的发生,相反,因为结扎而使蛇毒从血液吸收 使之扩散加快,导致肿胀疼痛加重,坏死溃疡率增高、消肿时间 慢、治疗时间延长等。国外对结扎问题也有研究。Amarol等曾比 较结扎与不结扎的临床效果,对南美响尾蛇咬伤病人45例患者进 行结扎,52例不结扎,结果在治疗中,无论在死亡率、抗蛇毒血 清用量、临床症状和检验指标上均无明显区别,认为结扎对蛇伤急救是不起作用的。

 

切开排毒不当

对眼镜蛇、眼镜王蛇银环蛇等毒蛇咬伤时,正确的切开冲 洗排毒仍为一种有效的方法,但对于血循毒的毒蛇咬伤,如在伤 口出血不止的情况下,强行切幵排毒,可引起难以控制的大出血, 导致出血性休克,甚至死亡。有些蛇医甚至把患者的正常皮肤及 皮下组织一起切除,这均属严重的误治。其实,银环蛇、竹叶青 等蛇的毒牙较短,牙痕较浅,毒液早期多集中在皮下或肌肉的浅 层,如果切开过深,不但将毒液带人深部组织,引起骨组织和肌 腱坏死,还可误伤神经和血管,引起大出血和肢体功能障碍。

正确的切开:局部消毒后,注意先将可能断留在伤口内的毒 牙清除,然后用消毒的利器或利刀沿牙痕的方向纵切开,如毒牙 痕模糊不清时,则在咬伤部位作“十”字形切口,长0.8〜1.5厘 米,切开深度应与牙痕的深度平齐。切开排毒时同样要注意无菌 操作,避免伤及神经、血管。对血循毒蛇(如五步蛇、蝰蛇等) 咬伤,一般不宜切开伤口,以免出血不止。

挤压排毒

目前已不主张挤)K排毐,但由于一些书籍的误导,至今仍有 不少人误认为用手可以把伤11内的毒素挤出来,但实际上已经进 人人体内的蛇毒是挤不出来的,尤其是血循毒蛇咬伤,该类蛇的 毒牙长,毒牙刺人组织较深,用手挤压不仅不能挤出毒液,反而 促使、加速毒液的吸收。M时还引起周围组织损伤,加上蛇毒的 作用使细胞变性坏死,给患芥后期康复带来极大的困难。

清除局部毒素的M好办法是立即用身边的净水、饮料或其他 无害液体,甚至用祕液冲洗伤口内外的唾液、毒液和污血,并用 手纸或手帕吸干伤U的渗液,如有条件,可用碘酒涂上,或用食 盐或硫黄等直接敷到伤口上,能不同程度地清除伤口内的蛇毒。 如果身边没有可用的液体或吸湿物,先用口吸出些污血也是可行 的,毒蛇咬伤“可吸不可挤”是有道理的,当然,已明确是剧毒 蛇咬伤,还必须尽快到K院急救处理。

伤口冷敷或冰敷

最近新出版的一些书籍仍主张毒蛇咬伤局部用冷敷或冰敷, 认为这样可以阻止或减慢蛇毒的吸收,殊不知,蛇毒在常温下24 小时即可失去毒性,但在低温的条件下,可以保存20年以上,其 活性并未受到影响。蛇伤后因肢体肿胀,局部血液循环障碍,冷 敷吋使局部血循环更差,因而更易诱发或加重组织坏死,甚至需 要截肢。在美国就有1例蛇伤病人,伤后在医院住院时,因医生 用冰敷局部导致局部组织坏死而被截肢,后病人把医院告上法庭, 要求巨额倍偿。

 

(二) 外敷中草药的失当

中草药外敷能使药物直接作用于蛇伤局部,达到解毒、消肿、 止痛的作用,若能使用得当,可获良效,但我们在临床上常遇到 —些蛇伤病人,在伤口局部外敷中草药后就不再积极就医,导致 伤口化脓感染、溃烂,甚至肢体坏死,造成这种严重后果,医患 都有责任。要知道,敷在伤口的中草药,时间长了会腐败变质, 轻则伤口感染,重则可引起败血症、破伤风等。因此,强调必须 用新鲜、净洁的中草药,局部可厚敷,并超过肿胀部位,但外敷 时间不宜太长,一般24小时应更换,如局部已出现感染或溃烂 者,应停用中草药外敷。对蛇伤后期的溃疡,不主张外敷中草药, 而应积极换药或植皮。

由于蛇毒本身也是一种蛋白质,易受高温而被破坏,重金属 离子、强酸、强碱、氧化剂等也能有效破坏蛇毒。因此,被毒蛇 咬伤后,早期最简便而有效的破坏蛇毒的方法是火柴爆灼法,即 紧急在伤口处用火柴头6〜8根堆放于伤口,然后点燃爆烧。还可 配合负压吸毒的方法,如用拔火罐、吸乳器吮吸排毒。也可用打 火机直接烧灼伤口局部皮肤致轻度烧伤后,再按烧伤处理伤口。 有条件还可用肥皂水或盐水、双氧水、0.1%高锰酸钾溶液冲洗伤 口更好,在野外也可用清水或尿液冲洗。

 

(三) 诊断失误,轻易放走剧毒蛇咬伤病人

银环蛇、金环蛇、海蛇等属神经类剧毒蛇,被咬伤后,伤口 不红、不肿、不痛、无出血或仅有轻微麻痒感觉,牙痕小且浅而 不清,全身症状轻。全身中毒症状往往要在咬伤后3小时左右才 出现。由于这类蛇伤病人早期症状轻,极易被患者、家人及医务 人员忽视。但这种蛇伤病情凶险,一旦出现全身中毒症状后,病 情变化迅速,可很快出现呼吸肌麻痹甚至呼吸停止死亡。因此, 如患者明确为蛇伤,临床症状不明显而对蛇的种类诉述不清时, 要考虑到神经类剧毒蛇咬伤的可能,需做局部处理和治疗或留院 观察24小时。

 

(四)过分迷信中草药

暨南大学劳伯勋教授曾谈过一件事:有位友人从海南三亚把 一条重约1000克的青环海蛇拿到广州找他,还同时带来两条同等 大小的狗,同来者有位年过花甲的老人,经介绍,原来该老者是 一位经验丰富的老蛇医,来的目的是想让劳教授帮助他检验证实 他手中能治海蛇咬伤的一种灵药,眼见生猛的海蛇,劳教授真为 可怜的两条活生生的狗于心不忍,但拗不过他们远道而来的恳求, 还是取他们带来的该蛇的毒液,略行稀释后等分为二注人狗体内。 尽管老蛇医用药及时,剂債用足,连各种辅助措施也全用上了, 可是不到几分钟,这两条狗还是急性中毒而死亡。这使老蛇医大 吃一惊,他说自己活了这么大年纪,对一直用这种特效秘方治疗 神经毒类毒蛇咬伤的“王牌药”,竟一下子不攻自破了。

在目前的医疗水平上,用抗蛇毒血清治疗蛇伤仍然是大家公 认的特效药,然而,在我国,各地都有自行研制的蛇药或方剂, 还有所谓的“秘方”、“特效方”等,同一种毒蛇咬伤,其处方截 然不同。总之都“有效”,甚至一些基层医院的医生至今还认为, 蛇伤治疗唯有中草药最有效,认为当地的“蛇王”才有起死回生 术,因此,一些重危的蛇伤病人,由于得不到及时有效的治疗而 死亡。

作者曾统计《中国蛇学杂志》“蛇伤救治绝技专辑”中,共选 用的405味中草药,组方204首,单味药使用频率大于10%的只 有半边连、白芷等I4种;使用频率大于30次以上仅有半边连、白 芷、雄黄等3种。而具有一定代表性的中药方中,如“湛江蛇药” 方中共22味,其中仅有上述半边连一味人选;我国名老中医何晓 生研制的何晓生蛇药,药方中共19味,其中也只有半边连一味人 选;广州蛇药(广州中医学院研制)方共23味中,并未发现上述 任何一种药入选。由此可见,过去的中医治疗蛇伤,其实是零散 的、游离的、经验式的传统惯性状态,基本停留在经验的基础上 徘徊。梁光裕曾用624只蟾蜍作为实验动物,用半边莲、鱼腥草、 曼陀罗等78种中草药进行抗眼镜蛇毒及蝮蛇毒筛选工作,结果发 现上述中草药对蟾蜍并无保护作用(所有的实验动物在24小时内 无一存活)。有关专家在抢救蛇伤急重病人时用犀角地黄汤及广州 蛇药等治疗,但发现未见明显效果。

中国台湾的专家介绍,2007年,台湾目前的蛇伤治疗已不用 中草药治疗,主要是用抗蛇毒血清为主。若伤口感染、局部坏死 等,主要通过外科治疗。

由于蛇毒在体内吸收迅速,病情变化快,因此,早期有效的 局部处理极为重要。局部处理越早、越彻底越好,但要注意科学 方法,根据病人的具体情况辩证施治。不要过分强调结扎,尤其 是结扎过紧和结扎时间过长,挤压排毒,伤口局部切开过深,过 宽,外敷中草药时间过长,不注意无菌操作等,都是蛇伤治疗中 的误区,应引起重视。

毒蛇咬伤的急救治疗,是以破坏局部蛇毒,中和、对抗全身 蛇毒素,保护重要生命器官为原则,在野外被剧毒蛇咬伤,经局 部处理后,还应尽快到医院继续观察治疗,千万不能麻痹大意。 另外,要正确认识中草药在治疗蛇伤中的局限性,只有正确有效 地局部处理,合理使用抗蛇毒血清,辨证施用中草药,结合现代 医学技术理论,才能更有效地救治蛇伤中毒的病人。

 


 
   

作者:何国昌@养蛇研究中心

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